E-1) PROCEDIMIENTOS GENERALES
OBJETIVO
Guiar el proceso de obtención del Consentimiento Informado (CI) de un paciente para participar de un ensayo clínico en la Institución.
ALCANCES
Miembros del Equipo de Investigaciones Clínicas (MEIC) de la Institución, afectados al ensayo clínico para el cual se considera enrolar a un paciente, designados específicamente para dicha función.
FUNDAMENTOS
El CI es un proceso por el cual un sujeto confirma voluntariamente su deseo de participar de un ensayo clínico, luego de haber sido informado de todos los aspectos del ensayo relevantes para la decisión del paciente de participar del mismo. El CI es documentado a través de un formulario de CI escrito (FCI), firmado y fechado (ICH-GCP 1.28). Al obtener y documentar el CI, el investigador debe cumplir con los requerimientos regulatorios aplicables, y adherir a ICH-GCP y los principios éticos que regulan la actividad. Antes de iniciar el estudio, el investigador debe contar con la aprobación escrita del FCI y de cualquier otra información escrita a ser entregada al paciente, por parte del Comité de Bioética Institucional. (ICH-GCP 4.8.1). El paciente debe consentir, firmar y fechar personalmente sólo la versión del FCI aprobada por el CBI/Comité Independiente de Etica (CIE). En caso de enmiendas al FCI durante el estudio, los sujetos deben ser informados, firmar y fechar la nueva versión, previamente aprobada por CBI/CIE (ICH-GCP 4.8.2). Luego de haber consentido para participar del estudio, el paciente deberá recibir una copia del FCI firmado y fechado, al igual que cualquier otro material informativo escrito, y eventuales enmiendas (ICH-GCP 4.8.11).
PROCEDIMIENTOS
1.- Antes de la incorporación del primer paciente a un Protocolo, el CEEC deberá verificar en los Archivos del Investigador que la versión del FCI a utilizar corresponde a la última versión aprobada por el CBI, CIE y ANMAT.
2.-Es responsabilidad del CEEC elevar el modelo de la versión vigente del FCI, y las sucesivas enmiendas, al CBI (ver SOPs para la Comunicación con el Comité de Bioética de la Institución), así como recibir las aprobaciones y/o comentarios del Comité. El AEC, según directivas del CEEC, deberá ordenar y archivar la documentación recibida al respecto por el Comité, la cual deberá ser periódicamente controlada por el CEEC.
3.-Es obligación del AEC controlar que el centro cuente con el suficiente número de copias del FCI y, en caso contrario, solicitar a quien corresponda la provisión de los mismos.
El proceso de obtención del CI será realizado por el SI designado por el IP para llevar a cabo todos los procedimientos del Protocolo para el que dicho CI se obtiene.
5.- El SI realizará una entrevista inicial con el paciente donde, después de informarle las características del Protocolo y si éste acepta participar, invitará al paciente a firmar el FCI (ver POEs sobre Elegibilidad de un paciente para ingresar en un ensayo clínico). El SI deberá emplear un lenguaje no técnico y entendible cuando invita a participar y deberá explicar al paciente las características del estudio, principalmente sus objetivos, carácter voluntario de su participación, aspectos experimentales del ensayo, responsabilidades del sujeto, beneficios, compensaciones por daños, tratamientos alternativos disponibles y derecho del paciente a negarse a continuar en el estudio. El centro no debe coaccionar ni influenciar inadecuadamente al paciente en su decisión de participar del ensayo.
6.-El proceso de obtención del CI podrá realizarse durante la entrevista inicial con el SI, en entrevistas posteriores, o el día en que se realicen procedimientos de screening previo a cualquier procedimiento relacionado con el protocolo que no constituya estándar de la asistencia médica del sujeto antes de realizarse cualquiera de ellos; los estándares de cuidado quedan documentados por bibliografía científica nacional o internacional o normas propias de la institución. El SI (directamente, o a través del AEC) le indicará al paciente que concurra a las entrevistas acompañado de alguna persona de su elección que oficiará de testigo al momento de la obtención del CI.
7.- El SI a cargo de la obtención explica al paciente, con palabras sencillas y lenguaje no técnico, el contenido de la/s hoja/s del formulario de consentimiento informado. Esta explicación se deberá realizar en presencia de un testigo, verificando con cada paciente, los títulos de las secciones que se encuentran en las distintas páginas del CI.
8.- El SI deberá asegurarse que el sujeto comprendió cabalmente los riesgos y beneficios que implica participar en el estudio y que mediante su firma presta conformidad a su inclusión en el mismo, sin que esto signifique renunciamiento a sus derechos o incapacidad de retirarse cuando lo crea necesario.
9.- A aquel/ellos sujeto/s que le/s interese participar, deberá solicitarle/s que lea/n el CI que contiene la información que él le ha proporcionado verbalmente, siempre ante la presencia de un testigo, otorgándole el tiempo necesario para ello en algún espacio de las salas de espera .
10.-Deberá ofrecerse al paciente un ámbito cómodo, confortable, silencioso y privado, siempre dentro de la Institución, donde el sujeto disponga del tiempo y las condiciones necesarias para entender y consultar cualquier aspecto del ensayo que no le sea claro. Si el sujeto, por alguna razón, no se encuentra apto para entender plenamente y/o consentir, el CI será obtenido por parte de su representante legal; si éste no concurre, el SI no obtendrá el CI.
11.- En caso de dudas, el IP o el Sub-Investigador, deberá dedicarle el tiempo necesario al/los sujeto/s y/o familiares del mismo, aclarándoles todas las dudas que surjan por el ensayo. Si el paciente no toma una decisión, luego de todas las aclaraciones, podrá llevarse el CI a su casa y decidir, sin mayor límite de tiempo que los especificados en cada protocolo para el período de reclutamiento.
El proceso de obtención del CI deberá transcurrir en un tiempo adecuado que podrá variar de acuerdo a las características propias de cada protocolo, pero que debe permitir al voluntario tomar su decisión con información suficiente, comprensión de la misma y libremente sin influencias indebidas ni coerción.
13.- El proceso de obtención puede iniciarse utilizando técnicas o herramientas especiales, por ejemplo: a) reuniones grupales a las que asisten los probables sujetos junto con su testigo y donde el investigador lee conjuntamente con ellos el CI, aclara dudas e interrogantes; b) técnicas audiovisuales o gráficas, etc. Las técnicas deben contar con la aprobación del CEI y ser notificadas a la ANMAT.
14.- En todos los casos debe completarse la obtención del CI con una consulta privada con el Investigador o Sub-investigador delegado, el posible sujeto de investigación y el testigo.
15.- En caso de que un paciente sea auto-referido por un médico del estudio desde otra institución asistencial o referido por un médico ajeno al equipo de investigación, el profesional solo podrá interrogar al paciente sobre si está interesado en participar en un ensayo clínico y explicarle su implicancia.
16.- No se aceptan solicitudes de ingresar, en el consentimiento, datos no solicitados en el texto del mismo. Si algún patrocinador indica incorporar datos no solicitados por el formulario, pedir la indicación por escrito y la aprobación de comité/s y ANMAT de dicha modificación.
17.- El testigo deberá ser siempre un sujeto mayor de edad, preferentemente un familiar del paciente/sujeto en investigación o alguien que haya venido con él; de ser imposible, se buscará a alguien ajeno al equipo de investigación. Sólo en casos aislados otro sujeto en investigación o un miembro de la Institución que no pertenezca al equipo de investigación podrá ser testigo.
18.- Una vez decidido a ingresar el paciente firma, fecha y aclara de puño y letra la hoja del CI a tal fin habilitada y todos los espacios que en formulario específico hayan sido designados para su llenado por el paciente (por ejemplo iniciales en todas las hojas). Lo mismo hará el testigo y el investigador a cargo del proceso.
19.- El SI deberá verificar la identidad de los pacientes/sujetos, representantes legales (si corresponde) y testigos, adjuntando una fotocopia de los documentos de los mismos
20.- El SI constatará que el paciente y el testigo firmen y fechen el FCI adecuadamente, y a su vez firmará y fechará. De detectarse errores, los mismos son salvados inmediatamente, de puño y letra del paciente o testigo. Además, completará la información que requiera el FCI. Luego de cumplimentar estos pasos, le entregará al paciente una copia del FCI debidamente completado, firmado y fechado por las partes involucradas. La recepción del sujeto se documenta en el CI o en la historia clínica donde debe escribir “recibí copia“, firma y fecha.
21.-El SI deberá documentar detalladamente todo el proceso de obtención del CI en la historia clínica del paciente, incluyendo las siguientes acciones involucradas en el proceso de obtención:
21.1. Que se invita a participar del protocolo CÓDIGO con droga XXX.
21.2. Que se explica y fue leído.
21.3. Que se brindó tiempo suficiente.
21.4. Que el voluntario tuvo oportunidad de realizar preguntas.
21.5. Se describen las dudas del sujeto.
21.6. Que se firma ante un testigo y se entrega copia.
21.7. Nombre, número de documento del testigo y tipo de relación.
21.8. Toda aquella situación del proceso de obtención que sea distinta a lo habitual o esperable.
21.9.-Versión del FCI utilizada.
22.-El SI deberá archivar los FCI en las carpetas del estudio o en los CRF de los pacientes, siguiendo los procedimientos indicados por el patrocinador.
.-Ante cualquier inconveniente o duda que surgiere antes o durante el proceso de obtención del CI, el SI deberá consultar al CEEC.
24.-El CEEC deberá verificar que todos los ítems del consentimiento informado estén completos: sitios de firmas, teléfonos para consultas con el investigador principal (disponible a toda hora, todos los días del año), con el CDI, y el CEI, verifica la recepción de la copia con la firma y fecha del paciente en el CI. En caso de observaciones, deberá informarlo al SI para su corrección.
E-2) OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN SITUACIONES ESPECIALES.
Describir el procedimiento de obtención del consentimiento informado (CI) que utiliza para incorporar sujetos iletrados, incapaces o menores, a los diferentes protocolos.
Miembros del Equipo de Investigaciones Clínicas (MEIC) de la Institución, afectados al ensayo clínico para el cual se considera enrolar a un paciente, designados específicamente para dicha función.
FUNDAMENTOS
Al obtener y documentar el CI, el investigador debe cumplir con los requerimientos regulatorios aplicables, y adherir a ICH-GCP y los principios éticos que regulan la actividad. En caso que se presente la posibilidad de incluir en un estudio a un paciente en una situación especial (iletrado, incapaz, menor, etc.), deberá adherirse estrictamente a las normas de GCP para respetar los derechos del paciente en éstas situaciones especiales.
PROCEDIMIENTOS
1.-Pacientes iletrados
1a.- Se describe solamente las diferencias respecto del proceso de obtención del consentimiento en situaciones de rutina. Toda otra situación considerada fuera de la rutina por los investigadores y no contemplada en este POE debe ser consultada con el IP.
1b.- Si el paciente no sabe firmar, se le toma la impresión digito pulgar
1c.- El testigo llena todos los espacios del formulario de CI correspondientes al paciente, exceptuando el espacio reservado para la firma.
1d.- El testigo agrega una frase de puño y letra resaltando que da fe de la comprensión del CI por parte del paciente.
1e.- El investigador documenta la condición del paciente en la historia clínica y aclara que el testigo fue quien completó los espacios del CI correspondientes al sujeto.
2.-Pacientes incapaces de firmar el consentimiento informado
2a.- Los pacientes que se encuentren capacitados para recibir la información, comprenderla y expresar libremente su voluntad pero no estén capacitados físicamente para firmar el formulario (como en caso de ceguera o dificultades de lectura, paresias de miembros superiores, patologías esqueléticas que le impidan la firma, etc.) serán tratados a estos fines de manera similar a los pacientes iletrados.
3.- Pacientes incapaces de brindar el consentimiento informado
3a.- El SI verificará que la condición que le impide brindar su consentimiento sea inherente a la patología en estudio, no preexistente. Ejemplo: Ingresar a un ensayo para neumonía a un paciente obnubilado por la neumonía, es válido. No es aceptable ingresar a un ensayo para neumonía a un paciente con Alzheimer. Sólo es aceptable si el ingreso a un protocolo es la única o mejor alternativa disponible para su enfermedad preexistente.
3b.-En estos casos, firma el representante legal (declarado judicialmente, si es que existe).
3c.-Si no existe representante legal, aplicar el sistema de sustitución de consentimiento para la ablación de órganos y tejidos previsto en el articulo 21 de la ley 24.193, exceptuada la edad autorizada para dar el CI, quedando facultados para expresar su voluntad las siguientes personas en el orden en que se detallan, los cuales deberán aclarar de puño y letra, su grado de relación con el sujeto y que se comprometa a adjuntar la documentación probatoria del lazo que los une durante el ensayo:
– El cónyuge no divorciado que conviviría con el sujeto de investigación incompetente, o la persona que sin ser su cónyuge, convivía con el sujeto de investigación incompetente en relación de tipo conyugal no menos antigua de tres (3) años, en forma inmediata, continua e ininterrumpida.
– Cualquiera de los hijos mayores de edad.
– Cualquiera de los padres.
– Cualquiera de los hermanos mayores de edad.
– Cualquiera de los nietos mayores de edad.
– Cualquiera de los abuelos.
– Cualquier pariente consanguíneo hasta el cuarto grado inclusive.
-Cualquier pariente por afinidad hasta el segundo grado inclusive.
3d.- El familiar o el representante legal debe llenar todos los espacios del formulario de CI correspondientes al paciente, exceptuando el espacio reservado para la firma.
3e.- En caso que el paciente se recupera de la incapacidad, se obtiene su consentimiento para continuar en el ensayo, a la mayor brevedad posible.
4.- Pacientes menores de edad
4a.- El SI solicitará la firma de sus representantes legales (uno de sus padres o tutores si no se hayan separados) y el compromiso de adjuntar la documentación probatoria del lazo que los une durante el ensayo. Si los progenitores se encuentran separados se obtendrá la firma de ambos.
4b.- En caso de pacientes de 14 años o mayores, firman junto a su representante legal.
4c.- En caso de pacientes menores de 14 años, deberán asentir de acuerdo a su competencia y capacidad.
5.- El CEEC deberá verificar los mismos ítems que en un consentimiento obtenido en una situación de rutina y que la documentación probatoria del lazo que une al representante legal o familiar que expreso su voluntad con el sujeto haya sido provista a lo largo del ensayo lo más tempranamente posible en relación a su ingreso al protocolo.